보험금 덜 받으면 할인, 더 받으면 할증…4세대 실손보험 나온다

9일 금융위원회와 금융감독원은 이와 같은 내용의 4세대 실손보험 개편 방향을 발표했다.

지난해 말 기준 실손보험 가입자는 약 3천800만명으로, 건강보험이 보장하지 않는 의료비를 보장하는 ‘국민의 사적 사회 안전망’으로서 역할을 수행해 왔다.

그간 실손보험은 자기부담률 인상, 일부 비급여 과잉진료 항목의 특약 분리 등 지속적인 제도 개선에도 극히 일부의 과도한 의료 이용으로 인해 대다수 국민의 보험료 부담이 가중되고, 보험사의 손해율이 급격히 상승하는 등 많은 문제점이 지적됐다.

실제로 2018년 말 기준 의료이용량 상위 10%가 전체 보험금의 56.8%를 지급받은 반면 무사고자를 포함해 전체의 가입자의 93.2%는 평균 보험금 미만을 수령했다. 이로 인해 적자가 누적되자 보험사들은 실손보험 판매를 중지하거나 가입심사 강화에 나선 상태다.

이에 금융당국은 실손보험이 국민 의료비 부담을 경감하는 건강한 사적 사회 안전망 기능을 지속적으로 수행할 수 있도록 상품 구조에 대한 근본적인 개편을 추진하기로 했다.

먼저 4세대 실손은 보장범위와 한도는 기존과 유사하면서 보험료 수준은 대폭 인하했다.

주계약(급여)과 특약(비급여)을 모두 가입할 경우 보장 범위는 종전과 동일하게 대다수의 질병･상해 치료비를 보장받을 수 있다. 질병･상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도를 기존과 유사하게 1억원 수준(급여 5천만원, 비급여 5천만원)으로 책정했다.

다만 적정한 의료서비스 제공 및 이용을 위해 자기부담금은 현재 급여 10%·20%, 비급여 20%에서 급여 20%, 비급여 30%로 높아진다. 통원 공제금액도 현재 외래 1만~2만원, 처방 8천원에서 급여 1만원(상급·종합병원 2만원), 비급여 3만원으로 상향된다.

자기부담금과 통원 공제금액 인상으로 인해 보험료는 기존 상품보다 대폭 낮아진다. 지난 2017년 출시된 신실손과 비교했을 때 약 10%, 2009년 이후 표준화 실손에 비해서는 약 50%, 표준화 전 실손보다는 약 70% 가량 인하된다.

기존 실손보험의 높은 손해율을 감안하면 향후 보험료 격차는 향후 더 커질 것으로 예상된다는 것이 당국의 입장이다. 지난해 말 기준 신실손의 손해율은 100%였고, 표준화 실손과 표준화 전 실손은 각각 135%, 144%로 팔면 팔수록 손해를 보는 상태다.

포괄적 보장구조를 급여 및 비급여로 분리하면 비급여 부분에 보험료 차등제를 적용할 수 있는 기반이 마련된다. 또한 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정돼 본인의 보험료 인상 요인이 급여 또는 비급여 때문인지 명확하게 인식할 수 있게 된다.

그간 도수치료 등 비급여는 급여 대비 의료관리체계가 미흡해 일부 가입자의 비급여 의료이용량이 전체 가입자의 보험료 부담으로 이어졌다. 실제로 실손보험의 전체 지급보험금 중 비급여 비중이 65%에 이르며, 비급여 의료이용량의 변화가 전체 보험료에 미치는 영향이 큰 상황이다.

이에 비급여 의료이용량과 연계한 보험료 차등제를 도입한다. 적용 단계는 5등급으로 단순화했다. 비급여 지급보험금이 없는 1등급은 5%를 할인받고, 지급보험금이 100만원 미만인 2등급은 기존과 보험료가 동일하다. 지급보험금 100만원 이상~150만원 미만인 3등급은 100%, 150만원 이상~300만원 미만은 200% 할증된다. 300만원 이상인 5등급은 300%가 할증된다.

할증구간(3~5등급) 대상자는 전체 가입자의 1.8%로, 이들의 할증금액을 1등급 가입자의 보험료 할인재원으로 사용하기로 했다. 당국은 할증 등급 적용 가입자가 극소수인 만큼, 대다수의 가입자들이 보험료 할인 혜택을 볼 수 있을 것으로 전망하고 있다.

다만 충분한 통계확보 등을 위해 할인-할증은 4세대 실손 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용할 예정이다.

의료취약계층의 의료 접근성을 제한하지 않기 위해 지속적이고 충분한 치료가 필요한 의료 이용자의 경우 보험료 차등제가 적용되지 않는다. 국민건강보험법상 산정특례 대상자(암질환, 심장질환, 희귀난치성질환자 등), 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자(치매･뇌혈관성 질환 등)가 이에 해당한다.

이 밖에 4세대 실손의 재가입주기를 15년에서 5년으로 단축하기로 했다. 이는 보장내용 변경주기를 의미한다. 동일 보험사의 실손보험에 재가입 시 보험사는 과거 사고이력 등을 이유로 계약 인수를 거절하지 못한다.

금융위는 "비급여 특약 분리 및 보험료 차등제 도입, 자기부담률 조정 등으로 가입자의 보험료 부담이 낮아지고, 가입자간 보험료 부담의 형평성이 제고될 것"이라며 "국민건강보험과의 연계성 강화 등으로 국민건강보험을 보완하는 건강한 사적 사회 안전망 기능을 지속 수행할 수 있을 것으로 기대된다"고 밝혔다.

4세대 실손은 관련 규정을 거쳐 내년 7월 출시된다. 기존 실손 가입자가 원하는 경우 새로운 상품으로 간편하게 전환할 수 있는 절차도 마련된다.

보험업계 관계자는 "실손보험이 장기적으로 건전하게 유지되는데 4세대 실손이 도움이 될 것으로 보인다"며 "특히 과잉진료 등으로 의료쇼핑을 하는 일부 가입자들의 보험료가 할증돼 선량한 가입자의 보험료 부담을 완화할 수 있게 됐다"고 말했다.