"오진으로 치료 시기 놓쳐도 상해"⋯금감원 주요 분쟁 사례 공개

[아이뉴스24 홍지희 기자] 의료진의 오진으로 치료 시기를 놓쳐 발생한 의료과실도 보험약관 상 상해로 인정해 보험금을 받을 수 있다.

금융감독원은 6일 "그동안 질병·상해를 다루는 제3보험과 관련해 의료과실을 이유로 상해보험금을 지급하지 않거나, 고지 의무 위반을 적용해 계약을 해지하고 보험금을 지급하지 않는 분쟁이 있었다"며 관련 사례를 소개했다.

A씨는 허리통증으로 대학병원에서 단순 통원 치료를 받아오다가 갑자기 거동할 수 없어 응급 수술을 받았으나, 하지마비 장해 판정을 받았다.

병원은 의료과실을 인정했으나 보험회사는 직접적인 의료행위가 아니라 적시에 의료 조치가 이뤄지지 않은 것(부작위)일 뿐이므로 상해의 외래성이 인정되지 않는다는 이유로 보험금을 지급하지 않았다.

그러나 서울고등법원은 상해의 요건인 외래성은 신체 내부 질병이 아닌 외부 요인에 의한 것이라며 부작위 의료과실이 신체에 침해를 초래했다면, 작위에 의한 의료과실과 달리 볼 수 없으므로 보험금을 지급해야 한다고 판결했다.

또한 의료과실로 사고가 발생했다면 예상되는 수술 부작용이 있더라도 상해보험금 지급 사유에 해당하고, 피보험자가 수술에 동의했더라도 의료과실로 상해를 입는 결과까지 동의했다고 볼 수 없다는 대법 판결이 있었다.

금감원은 보험 설계사가 질문받지 않거나 질문에 답변할 틈도 없이 다음 질문을 받는 등 고지를 방해했다면, 보험사는 고지의무 위반을 적용해 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절할 수 없다고 강조했다.

금감원은 "고지 의무 위반으로 계약이 해지되더라도 위반 사항과 보험사고 간 인과관계가 없다면, 해지 이전에 발생한 보험사고에 대한 보험금은 받을 수 있다"고 설명했다.