실손 허위 청구 2337억…"진료비 쪼개기·미용 시술 둔갑 주의"

[아이뉴스24 신수정 기자] 지난해 실손·장기보험에서 진단서 위변조와 허위·과다 청구로 적발된 보험사기 규모가 2337억원, 인원은 1만9401명에 달했다.

금융감독원은 8일 "실손보험 허위·과장 청구 등 보험사기가 지속·반복적으로 발생하고 있다"며 "실손보험 허위 청구는 선량한 가입자의 보험료 인상으로 이어지는 심각한 범죄행위"라고 강조했다.

최근 반복해 적발된 사례는 병의원과 브로커, 환자가 결탁한 실손보험 허위 청구로 △진료비 쪼개기 △피부미용 시술을 도수·무좀 치료로 둔갑 △허위 처방 끼워넣기 △숙박형 요양병원의 허위 장기 입원이 대표적이다.

진료비 쪼개기는 고액의 비급여 치료를 받은 뒤, 1일 통원 보험금 한도(20만원)에 맞춰 허위 영수증을 여러 장 발급받아 보험금을 편취하는 방식이다. 실제로 무릎 레이저치료를 50만원 결제한 환자가 방문하지 않은 날에도 허위 진료기록을 발급받아 보험금을 챙긴 사례도 적발됐다.

피부미용 둔갑 수법은 브로커가 알선한 환자에게 미용 시술을 제공한 뒤, 도수·무좀 치료를 받은 것처럼 허위 진료기록을 발급해 보험금을 청구하는 방식이다. 환자는 고가 패키지를 결제하고도 실손보험 보장이 가능한 치료를 받은 것처럼 꾸몄다.

허위 처방 끼워넣기는 입원환자 진료기록에 실제 투여하지 않은 면역 주사제를 허위로 기재해 진료비를 부풀린 경우다. 한 환자는 141일 입원 기간 처방받은 273건의 면역 주사제가 모두 허위였던 것으로 확인됐다.

허위 장기 입원은 일상생활이 가능한 환자를 요양병원에 장기 입원시킨 뒤, 실제로는 미용 시술을 제공하면서 통증 치료 등 허위 기록을 발급해 보험금을 청구한 사례다.

보험사기방지 특별법에 따라 허위 청구 등 보험사기 행위자는 최대 10년 이하 징역 또는 5000만원 이하 벌금형에 처한다. 사기 금액이 5억원 이상일 경우 최소 징역 3년에서 최대 무기징역까지 처벌받을 수 있다.

의료인이 진료기록을 거짓 작성하면 면허정지·벌금 등 의료법상 제재도 받을 수 있다.

금감원은 "비상식적인 제안을 받으면 단호히 거절하고, 의심 사례는 보험사기 신고센터에 적극 제보해 달라"며 "보험사기 신고가 확인되면 최대 20억원의 포상금도 지급한다"고 설명했다.