신의료기술 '비급여 확인' 거부 때만 소송

[아이뉴스24 최석범 기자] 맘모톰 절제술 등 신의료기술로 인한 실손보험금 분쟁이 줄어들 전망이다. 감독 당국이 보험금 심사 기준과 소송절차를 개선하기로 했다.

금융감독원은 24일 신의료기술은 실손보험에서 원칙상 비급여에 해당하는 의료행위를 보상 대상으로 정하고 있는데, 보험금 분쟁이 빈번하게 발생하고 있어 관련 심사 기준을 정비하고 소송 절차를 개선하겠다고 밝혔다.

신의료기술은 보건복지부가 안전성·유효성을 인정한 새로운 의료기술을 뜻한다. 대표적인 사례는 맘모톰 절제술, 체외충격파 치료, 비밸브 재건술 등이다.

다만 이 기술이 안정성·유효성이 입증된 기존 기술과 본질적으로 유사·동일하다고 판단되면 법정 비급여로 보상할 수 있다. 유사·동일 판단 기준은 법원의 판례, 건강보험심사평가원의 회신으로 확인되는 경우다.

금감원은 보험사가 의료기술의 외관이 승인 범위 외 신의료기술로 판단된다는 이유로 일률적인 보험금을 지급하지 않는 사례가 없도록 실손보험 심사기준을 정비한다. 보험사는 신의료기술 관련 보험금 지급심사 시 약관·판례·심평원의 비급여 진료비 확인 결과를 면밀히 확인해야 한다.

또한 보험사가 소송제기 전에 소비자에게 심평원의 '비급여 진료비 확인제도'를 활용토록 안내해 해당 결과를 반드시 확인토록 한다.

'비급여 진료비 확인제도'는 환자가 의료기관에 지급한 비급여 진료비에 관해 건강보험 대상 여부 확인을 신청하는 제도다. 확인 결과 임의비급여(환급 대상)이면 환자는 진료비를 반환받을 수 있다.

다만 환자가 심평원의 '비급여 진료비 확인제도' 확인을 거부하는 등 예외적인 경우에만 소송을 진행토록 했다.

금감원 관계자는 "치료 전 신의료기술의 실손보험 보상기준 등을 꼼꼼하게 확인해야 한다"며 "필요시 실손보험금 수령 또는 원활한 진료비 반환이 가능하도록 심평원의 비급여 진료비 확인제도를 이용주길 바란다"고 당부했다.