병·의원이 브로커 끼고 보험사기…조작·허위입원 233억

[아이뉴스24 김태환 기자] 금융감독원, 국민건강보험공단과 생명·손해보험협회 등 민간보험협회와 공동으로 진행한 보험사기 조사에서 총 233억원의 허위 청구금액을 적발했다.

금융감독원은 29일 이같은 내용을 담은 공·민영보험 공동조사 결과를 발표했다.

금감원은 지난 3월부터 '공·민영보험 공동조사 협의회'를 출범하고 금감원·건보공단·생·손보협회 등이 참여하는 '공·민영보험 공동조사 실무협의회'를 정기적으로 개최하고 유기적인 협력을 강화해왔다.

조사 결과, 지난해 기준 공영(건보)·민영보험에서 25개 의료기관 허위 청구 금액 총 233억원을 적발했다.

공영보험이 159억원(68.1%)으로 민영보험 74억원(31.9%)보다 금액이 높았으며, 무자격자 진료행위 등 의료 관련 법령 위반 건들이 많았기 때문이라고 금감원 측은 설명했다.

보험사기 유형별로는 사고내용조작이 152억원(65.1%)으로 가장 많고, 허위입원(73억원), 허위진단(7억원) 등이 뒤를 이었다.

특히, 최다 적발 유형인 사고내용조작은 실제와 다르게 치료병명·치료내용 등을 조작해 보험금 허위 청구가 가장 많았다.

민간보험에서는 '실손 보험사기가 68%'를 차지해 가장 많았다. 실손 보험사기와 연관된 병원이 25곳 중 14곳이며, 해당병원 적발금액은 총 158억원으로 집계됐다.

특히 허위입원 보험사기의 70%가 한방병·의원(사무장병원)에서 발생한 것으로 나타났다.

보험사기유형 중 허위입원이 13개 병원으로 가장 많았으며, 의료기관급으로 한방병·의원(13곳 중 9곳)이 가장 많았다. 특히 불법의료기관인 사무장병원(비의료인이 의사 고용해 운영)으로 운영되는 곳에서 영리목적으로 하는 허위입원 및 과잉진료가 빈발하고 있다.

합법적인 법인형태인 '의료광고법인'으로 위장한 브로커 조직이 주도하고 여러 병원과 공모한 보험사기도 처음 적발됐다.

브로커조직은 다수의 병·의원(안과·성형·산부인과·한의원 등)과 홍보대행계약으로 가장한 환자알선계약을 맺고 불법 환자유인·알선을 하고 보험사기를 공모했다. 이들은 법인을 설립하고 전국단위의 지부를 운영하면서 보험사기 브로커 수백명을 다단계 방식으로 운영했다. 합법적인 홍보계약을 가장해 제휴병원에 불법 환자유인·알선했으며, 허위 진료비 영수증 발급을 통한 보험사기도 진행했다.

금감원은 "이번 조사 결과를 바탕으로 현재 추진중인 조사건(50건)을 신속하게 진행하는 한편, 유관기관간 업무공조 방안을 지속적으로 추진할 계획"이라며 "현재 공동조사범위가 제한적이고 전수조사가 곤란해 사각지대가 발생하는 문제점을 보완하기 위해 유관기관간 보험사기정보를 공유할 것"이라고 말했다.