의료자문 실시율 1%도 안되는데…보험사들 '지급거부 수단으로 악용' 지적에 발끈

이에 대해 보험업계에서는 의료자문 실시율 자체가 1%도 되지 않는데다 보험사기를 예방할 수 있는 등 긍정적인 측면도 있다는 입장이다.

4일 김병욱 더불어민주당 의원이 제공한 2017년부터 2019년까지 3년간 총자산 기준 상위 5개 생명·손해보험사의 의료자문 및 의뢰 건수 자료 따르면 의료자문 제도를 통한 이들 보험사의 부지급 비율은 최대 79%에 달하는 것으로 나타났다.

의료자문 제도란 보험사가 보험금 지급 여부를 결정하는 과정에서 피보험자(소비자)의 질환에 대해 전문의의 소견을 묻는 것을 말한다. 소비자도 보험사의 결정에 불만이 있을 경우 제3의 의료기관에 보험금의 적정성을 자문할 수 있다.

하지만 이러한 의료자문제도를 보험사들이 과도하게 남발하고, 해당사와 위탁 관계를 맺은 자문의를 통해서 진행해 객관성 및 공정성이 떨어지고 있는 실정이라고 지적했다.

김병욱 의원은 “의료자문 제도의 취지는 보험계약자가 청구한 보험금이 약관상 지급 사유에 해당하는지 여부를 판단하기 어려운 경우 객관성 확보를 위해 자문의의 도움을 받는 제도지만 보험사들은 폭넓게 의료자문을 적용하고 있는 것으로 보여진다"며 "또한 소비자가 제출한 진단서 등에 대해 객관적인 반증자료 없이 보험사 자문의 소견만으로 보험금 지급을 거절 및 삭감하는 수단으로 사용하고 있다"고 밝혔다.

그간 소비자단체 등으로부터 보험사들이 의료자문 제도를 보험금 지급을 거부하는 수단으로 활용한다는 비판이 지속적으로 제기된 바 있다. 이에 올해 의료자문 비교 공시가 도입됐다.

지난달 금융소비자연맹은 "보험사들이 소비자들이 보험금을 청구하면 보험금 지급을 거부하거나 삭감할 명분으로 환자 동의 없이 민감한 정보인 진료기록을 보험사 자문의에게 불법 제공하고, 의뢰를 받은 자문 의사들은 의료법을 위반해 환자를 보지도 않고 진료기록만으로 소견서를 발행했다"고 꼬집었다.

이와 같은 의료자문 제도 악용 지적에 대해 업계에서는 상반된 입장을 드러냈다. 의심이 가는 건에 한해 의료자문을 실시하기 때문에 실시율 자체가 미미한데다 보험사기 예방 효과 등 긍정적인 측면도 있다는 것이다.

실제로 생명·손해보험협회 공시에 따르면 올해 상반기 의료자문 실시율이 가장 높았던 생명보험사가 0.66%를 기록했고, 손해보험사는 0.43%였다.

보험업계 관계자는 "청구 건 가운데 의심스러운 부분에 한해 의료자문 제도를 활용하고 있다"며 "의료자문 실시율도 매우 낮기에 이에 따른 부지급률 만으로 판단하기엔 무리가 있다고 본다"고 말했다.